Les modalités thérapeutiques actuelles sont :
- La Lithotritie Extra Corporelle (LEC) : Elle permet la fragmentation par voie externe du calcul du rein à l’aide de machines dont l’efficacité, la précision et la sécurité se sont accrues depuis les premiers exemplaires des années 1980.
- Le traitement endoscopique rétrograde : C’est le traitement qui a profité le plus des avancées technologiques récentes. La mise au point durant ces dix dernières années d’endoscopes souples (urétéroscopes souples) qui autorisent ainsi la visualisation de tous les calices du rein associée au développement de générateurs d’énergie Laser (Ho-YAG) qui est transmise au calcul par l’intermédiaire de fibres de petits calibres a permis de modifier notablement la prise en charge des calculs du rein. Le calcul peut ainsi être fragmenté sur place par contact direct avec ablation des fragments par des pinces à panier.
- La chirurgie percutanée : la NéphroLithotomie PerCutanée (NLPC) qui permet de placer directement à travers la paroi lombaire un endoscope (néphroscope) dans les cavités rénales et ainsi de venir fragmenter le calcul au contact par tous types d’énergie (ultrasons, mécanique pneumatique, Laser) conserve des indications stables dans notre pays (environ 3000 traitements par an).
- La chirurgie par abord direct ou cœlioscopique a des indications exceptionnelles à l’heure actuelle.
Pour un patient porteur d’un calcul du rein non compliqué et possédant deux reins fonctionnels, les recommandations actuelles sont les suivantes :
RECOMMANDATIONS POUR LA LEC
- La LEC est recommandée en première intention pour les calculs du rein de moins de 2 cms
- Dans ce cas, pas plus de 2 séances de LEC sont à pratiquer à 3 semaines d’intervalle
- Elle peut être recommandée en complément de la NLPC en cas de fragments résiduels
- Limitation des indications pour les calculs de densité > 1000 UH
- La LEC n’est pas recommandée pour les calculs asymptomatiques ≤ 5 mm
- Après Pyélonéphrite aigüe (PNA) un délai de 3 semaines doit être respecté
- Chez l’enfant, la LEC est le traitement de référence.
RECOMMANDATIONS POUR L’URÉTÉROSCOPIE SOUPLE (URS)
- Pour les calculs ≤ 2 cms, l’URS est une alternative à la LEC
- L’uretère peut être préparé par une sonde JJ mais pas systématiquement
- Pour les calculs > 2 cms, l’URS peut être utilisée seule ou en association à la NLPC
- Les indications d’URS de première intention sont :
- Echec de LEC
- Troubles de la coagulation (antivitamines K, antiagrégants plaquettaires)
- Calculs multiples ou urétéral associé
- Calculs durs (> 1000 UH)
- Obésité (IMC>30, insuffisance rrénale chronique
- Particularités anatomiques : rein en fer à cheval, rein pelvien, diverticule calicie, rein unique
- Selon le souhait du patient (e)
RECOMMANDATIONS POUR LA NLPC
- La NLPC est le traitement de première intention pour les calculs > 2 cms, coralliformes ou complexes du rein
- Une Tomodensitométrie rénale est recommandée pour évaluation pré opératoire
- Des traitements combinés (NLPC ± URS ± LEC) en plusieurs temps peuvent être utiles.
- Il ne faut pas dépasser plus de deux trajets percutanés lors d’une NLPC
Ces recommandations peuvent se résumer dans le tableau suivant :
Par rapport aux précédentes recommandations, les indications d’URS se sont élargies compte tenu des progrès techniques réalisés. Après traitement, il faut tenter de recueillir les fragments pour une analyse constitutionnelle afin de faire une enquête étiologique et donner les conseils diététiques afin d’éviter les récidives.
Docteur Denis Bretheau
