Quel traitement proposé pour soigner la lithiase urinaire?

QUEL TRAITEMENT ?

TRAITEMENT MÉDICAL

Beaucoup de calculs rénaux de petite taille (≤ 6 mm) ne nécessitent pas de traitement particulier et peuvent s’éliminer spontanément.

La survenue d’une colique néphrétique impose généralement un traitement antalgique par voie parentérale (intraveineuse). Une fois la crise passée, on s’intéresse à la localisation et à la taille du calcul pour prévoir le traitement le plus approprié.

Seuls les calculs d’acide urique sont accessibles à une dissolution par alcalinisation des urines. L’eau de Vichy Célestins (contre-indiquée chez l’hypertendu car contenant du sel) ou des produits alcalinisants type trométamol (Alcaphor®) remplissent parfaitement ce rôle. La dissolution est parfois incomplète et toujours lente (plusieurs semaines). Les calculs calciques et cystiniques ne peuvent être dissous.

TRAITEMENT UROLOGIQUE

Jusq’en 1980, le traitement des calculs rénaux s’effectuait par chirurgie à ciel ouvert ce qui était efficace mais invasif. Depuis, les méthodes thérapeutiques ont été bouleversées par l’avènement de la lithotripsie extra et endo-corporelle rendant la place de la chirurgie extrêmement réduite.

Lithotripsie extra-corporelle

Matériel

Mise au point en 1980 et développée depuis 1984, la Lithotripsie Extra-Corporelle a révolutionné le traitement des calculs rénaux. Son principe est de focaliser sur le calcul rénal des ondes à haute pression pour le fragmenter. Cette fragmentation va transformer le calcul en petits grains de sable qui seront éliminés dans les urines. Un niveau d’énergie d’environ 700 à 1000 bars est suffisant pour détruire progressivement un calcul.

Chaque lithotripteur est caractérisé par un générateur d’ondes de choc et un système de visée du calcul.

>> Générateurs d’ondes de choc : Trois types d’ondes de choc existent actuellement : les ondes hydroélectriques, les ondes pyézoélectriques et les ondes électromagnétiques. Quel que soit le type d’ondes émises, les générateurs ont en commun d’assurer la production de ces ondes et leur propagation vers une tâche focale où leur puissance est maximum. Les ondes de choc se propagent dans un milieu liquide pour conserver toute leur énergie, d’où la nécessité d’interposer de l’eau entre le générateur et la tâche focale (le calcul). Le rythme d’émission des ondes de choc est synchronisé au rythme cardiaque pour éviter la survenue d’extrasystoles.

>> Systèmes de repérage : Deux systémes de visée sont disponibles : radiographique et échographique. Le repérage radiologique par amplificateur de brillance est biaxial permettant de repérer le calcul sur 2 plans. Il est très éfficace pour les calculs radio-opaques. Il peut être pris en défaut pour les calculs radio-transparents, ce qui peut être résolu par une opacification de la voie excrétrice. L’inconvénient de ce système est l’impossibilité de repèrage en continu du calcul en raison des risques d’irradiation. Le réajustement du tir se fait de façon périodique. Le repérage échographique permet de façilement détecter les calculs rénaux mais pas les calculs urétéraux. Il a l’avantage de permettre un contrôle du tir en continu, de repérer facilement les calculs radio-transparents et de traiter sans inconvénients les calculs de l’enfant. En fait, les machines les plus récentes offrent les deux types de systèmes de repérage utilisables successivement.

Technique

Les lithotripteurs de première génération nécessitent une analgésie parentérale du patient compte tenu de l’émission d’ondes de choc puissantes. Plusieurs machines plus récentes autorisent un traitement sans analgésie.

Avant le traitement, il faut s’assurer de la stérilité des urines (examen cyto-bactériologique des urines ECBU) et de la perméabilité de la voie excrétrice par une Urographie Intra-Veineuse.

La séance se déroule ainsi : positionnement du malade sur la machine, repérage du calcul (la tâche focale matérialisée sur le système de repérage vient recouvrir le calcul). Le nombre d’ondes nécessaires pour l’effritement progressif du calcul dépend de sa nature et varie de 500 à 4000 ondes. Le temps de traitement maximum est d’environ 30 mn. L’opérateur suit la progression de la fragmentation du calcul par des contrôles radiologiques discontinus ou échographiques continus. L’élimination des fragments prend parfois plusieurs jours et est facilitée par une diurèse abondante. Elle sera contrôlée par un ASP à distance. Certains calculs nécessitent plusieurs séances de lithotripsie pour être totalement fragmentés. Ces séances sont alors répétées avec un intervalle de plusieurs jours pour éviter des contusions rénales itératives.

Complications

Elles sont rares, mais elles nécessitent d’être prévenues par le respect de quelques précautions.

La contusion rénale est secondaire à l’application des ondes de choc sur le parenchyme rénal. Au maximum, elle peut se manifester par la survenue d’un hématome rénal. Il faut donc systématiquement faire pratiquer un bilan de coagulation pré-opératoire et ne pas réaliser une séance de lithotripsie en cas de traitement anticoagulant. Il faut de même veiller en cours d’intervention à ce que la tâche focale reste constamment sur le calcul.

L’obstruction urétérale est due à un enclavement des fragments de calcul dans l’uretère. Elle entraîne des coliques néphrétiques. Elle peut parfois nécessiter un désenclavement par urétéroscopie.

Une septicémie peut survenir si les ondes de choc sont délivrées sur un rein infecté. C’est pourquoi il faut préalablement pratiquer un ECBU avant de débuter une séance de lithotripsie et ne pas la réaliser en cas d’infection urinaire ou de fièvre. La lithotripsie extracorporelle des calculs infectieux sera, elle encadrée par une antibiothérapie débutée quelques jours avant la séance et poursuivie quelques jours après pour éviter toute complication infectieuse.

Résultats

Le taux actuel de succès (patient débarrassé de tout fragment de calcul à 3 mois) est de 60% à 75%. Les meilleurs résultats sont obtenus pour les calculs ≤ 2 cm localisés dans le bassinet. Parmi les patients totalement guéris par lithotripsie extracorporelle à 2 ans, 10% seulement refont un calcul. La lithotripsie extracorporelle est donc un traitement efficace et peu invasif. Sa réalisation se fait actuellement en ambulatoire.

Lithotripsie endo-corporelle

La chirurgie percutanée

Introduite en France en 1983, cette chirurgie a pour principe l’extraction des calculs rénaux à travers un tunnel dans le parenchyme rénal crée par voie percutanée permettant le passage d’instruments endoscopiques susceptibles d’extraire, de broyer ou de fragmenter les calculs. Cette technique est désignée sous le terme Néphrolithotomie percutanée (NLPC).

>> Matériel
Cette technique utilise un néphroscope de calibre de 24 CH constitué d’une optique et d’un canal opérateur. À travers celui-ci des pinces pour la préhension des calculs peuvent être introduites. De même différents lithotripteurs endocorporels peuvent être utilisés pour fragmenter in situ le calcul (cf : urétéroscopie)
>> Technique
Elle se pratique en trois temps : ponction percutanée du rein au niveau du calice inférieur, création du tunnel de néphrostomie par dilatation progressive du parenchyme rénal et mise en place d’un tube d’environ 10 mm de calibre, mise en place du néphroscope au travers duquel est introduit un lithotripteur pour fragmenter le calcul in situ puis des pinces pour extraire le calcul en monobloc ou les différents fragments. En fin d’intervention, une sonde est laissée en place pour 2 à 3 jours et des contrôles radiographiques post-opératoires sont effectués pour s’assurer de la disparition des fragments.
>> Résultats
Le taux de succès est de l’ordre de 80%. La NLPC est surtout utilisée actuellement en cas d’échec ou de contre-indication à la lithotripsie extracorporelle.

Urétéroscopie rétrograde

Cette technique a fait l’objet d’une description complète dans une autre rubrique. Elle est rarement utilisée dans le traitement des calculs rénaux car elle nécessite de pouvoir faire progresser l’urétéroscope jusque dans les cavités rénales. Néanmoins, certains calculs pyéliques volumineux peuvent être fragmentés par urétéroscopie. De même, l’utilisation d’urétéroscopes souples rend accessible à un traitement in situ certains calculs caliciels difficiles d’accès en vision directe par le néphroscope.

Traitements combinés

En cas de calculs complexes, une association thérapeutique peut être envisagée ; elle combine le plus souvent la lithotripsie extracorporelle et la chirurgie percutanée. Dans les calculs coralliformes, un premier traitement par NLPC est effectué pour réduire le volume du calcul complété secondairement par des séances de lithotripsie extracorporelle sur les fragments restants.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Elles dépendent du plateau technique, du calcul (siège, taille, composition), de l’état de la voie excrétrice, de l’état du patient. Les indications thérapeutiques proposées ici peuvent faire l’objet de variations en fonction des circonstances.

Calculs pyéliques et caliciels ≤ 2 cm
Si les conditions sont favorables (voies excrétrices libres, calcul repérable), la lithotripsie extracorporelle est la technique de choix.

Calculs pyéliques et caliciels > 2 cm
Une ou plusieurs séances de lithotripsie extracorporelle peuvent être proposée. Compte tenu du risque important d’obstruction de la voie excrétrice (20%), la mise en place d’une sonde double JJ peut être proposé avant la séance de lithotripsie. La chirurgie percutanée sera proposée en cas d’échec de la lithotripsie.

Calculs coralliformes

C’est le domaine des traitements combinés. En général, la chirurgie percutanée est proposée en premier lieu pour l’extraction de la pièce principale, la lithotripsie extracorporelle venant compléter le traitement des fragments résiduels.

CONCLUSION

La lithiase rénale est une maladie très fréquente. Le plus souvent elle est asymptomatique, mais peut se révéler par des coliques néphrétiques. Il s’agit le plus fréquemment de calculs calciques, plus rarement uriques ou infectieux. Si la grande majorité des calculs nécessitent uniquement une surveillance, bon nombre d’entre eux devront subir un traitement urologique. De nombreuses modalités thérapeutiques peu invasives existent actuellement dominées par la lithotripsie extracorporelle.

BIBLIOGRAPHIE

Réf 1 : CHAUSSY C, FUCHS G. La lithotripsie extracorporelle dans le traitement de la lithiase rénale. Cinq années d’expérience. J Urol (Paris) 1986, 92,6,339-343.

Réf 2 : VALLANCIEN G, CAPDEVILLE R, CHARTON M, VEILLON B, BRISSET JM. Ablation percutanée des calculs rénaux. Presse Med. 1983, 12, 2997-3000.

Réf 3 : COULANGE C, ROSSI D. Traitement urologique des calculs urinaires. – Editions techniques – Encycl. Med. Chir. (Paris – France), Néphrologie-Urologie, ,18106 A10, 1992.